Dünne Haut, Risse in der Seele

Wenn Depression Krebs wäre, würden Unmengen Geld in diesen Bereich fließen. Die Forschungsindustrie würde sich darauf konzentrieren, die Ursachen zu ergründen und die bestmögliche Behandlung zu entwickeln. Der ehemals erklärte „Krieg gegen Krebs“ sei zwar noch lange nicht gewonnen, aber bisher habe auch noch keiner der führenden Politiker der Depression den Krieg erklärt.

Derart zugespitzt greift der im November 2014 im Wissenschaftsmagazin Nature veröffentlichte Text Medical research: If depression were cancer das Dilemma auf, in dem die Depressionsforschung in den USA steckt: Viele Erkenntnisse, viele bemerkenswerte Ansätze und zu wenig Forschungsgelder, um einer der weltweit häufigsten – und häufig tödlichen – Erkrankungen die Anerkennung zu verschaffen, die sie benötigt.[1]

Selbst wenn eine Depression nach DSM-V diagnostiziert würde, helfen die vorhandenen Therapiemöglichkeiten nur etwa jedem zweiten Betroffenen. „Bei Krebs wäre das ein absoluter Skandal,“ wird der Psychiater Tom Foley von der Newcastle University in England zitiert.

Letztlich hat jede Depression genauso einen biologischen Hintergrund wie Krebs- oder Herzerkrankungen, hier müssen die molekularen Grundlagen nur erst noch entschlüsselt werden. Das hat sich als wesentlich schwieriger herausgestellt, als wir alle noch vor ein paar Jahrzehnten dachten
Eric J. Nestler

Warten

Die Situation in Deutschland: Jeder Hausarzt sitzt täglich mindestens einem Patienten mit Depression gegenüber – und merkt es meist nicht. Nur einer von vier Patienten erhält zumindest ein kurzes Erstgespräch mit dem Hausarzt. Wenn eine psychische Störung erkannt wird, warten Patienten der Gesetzlichen Krankenversicherungen derzeit mehr als drei Monate auf einen Therapieplatz.

Die therapeutischen Optionen erlauben heute eine breite Palette an wirksamen Maßnahmen, die ab mittlerem Schweregrad stets aus der Kombination von Psychotherapie, Psychopharmaka und psychosozialen Therapien bestehen. Allerdings gibt es „alarmierende“ Versorgungsdefizite und große regionale Unterschiede.[2] Drei von vier Patienten mit schweren Depressionen erhalten keine den aktuellen Behandlungsleitlinien entsprechende Therapie. Oftmals verläuft die Behandlung zu einseitig und entspricht nicht den Empfehlungen.

Nicht zuletzt gilt für die Medikation mit „modernen“ nebenwirkungsarmen Antidepressiva – die darauf ausgerichtet sind, im Gehirn das Ungleichgewicht in der Anzahl von Nervenbotenstoffen wie Serotonin zu korrigieren – noch immer das Prinzip trial and error. Und das seit nunmehr etwa 20 Jahren.

Allgemein gelten Patienten als therapieresistent, die nach frustranen Behandlungsversuchen mit zwei Antidepressiva in adäquater Dosierung über jeweils etwa acht Wochen nicht relevant reagieren. Davon gibt es nicht wenige; eine gegebenenfalls akute Suizidalität bleibt bestehen.

„Letztlich hat jede Depression genauso einen biologischen Hintergrund wie Krebs- oder Herzerkrankungen, hier müssen die molekularen Grundlagen nur erst noch entschlüsselt werden. Das hat sich als wesentlich schwieriger herausgestellt, als wir alle noch vor ein paar Jahrzehnten dachten,“ lautet ein Hinweis von Prof. Eric J. Nestler, Psychiater und Neurowissenschaftler am renommierten Mount Sinai Medical Center in New York City, in Nature. [1]

Ein anderer kommt von dem Psychiater Dr. Noah S. Philip, Brown University in Providence/Rhode Island: „Bei der Behandlung von Depressionen reicht es nicht, einfach den Tank mit Neurotransmittern aufzufüllen. Man muss Störungen in verschiedenen neuronalen Netzwerken korrigieren, die allesamt nicht richtig funktionieren.“[1]

„Bei der Depression atmet die Seele
durch den Körper“

António R. Damásio

Rückzug ins Bett

Und was muss man noch tun? Zunächst Depressionen oder affektive Störungen verstehen und als solche erkennen. Das bereitet Mühe – medizinischen Laien wie Ärzten. Depressionen haben viele Gesichter und machen es nicht einfach, sie als eigenständige Krankheitsbilder festzustellen. Im Vordergrund stehen verschiedenste Beschwerden wie Kopf-, Herz-, Magen- und Rückenschmerzen, Kraftlosigkeit, Schlafstörungen.

Es gibt Menschen, die wirken überaus aktiv, verfolgen nahezu fanatisch berufliche, sportliche oder kulturelle Interessen. Präsentieren sich bei allem, was sie tun, locker und fröhlich, charmant und redegewandt. Andere wirken nervös, angespannt und innerlich getrieben; sie können plötzlich stark erregt sein oder Anfälle von panischer Angst bekommen.

Ob mit oder ohne manische Symptome – ob bipolar oder unipolar –, an ihrem Tiefpunkt angekommen, eint alle eines: Depressiv Erkrankte sind in ihrer seelischen und körperlichen Gesamtheit zutiefst getroffen, ohne dass die Ursachen immer fass- oder erklärbar wären. Per definitionem finden fundamentale Veränderungen im Verhalten, Erleben und in der körperlichen Vitalität statt, die länger als zwei Wochen die gesamte Wahrnehmung und alle Handlungen überschatten.

Im Verlauf der häufigsten Form der affektiven Störungen, der unipolaren Depression (Major Depression oder dysthyme Störung), wird praktisch jede Aktion von einer alles beherrschenden Stimmung diktiert. Gefühle der zutiefsten Traurig- und Trostlosigkeit, der Hoffnungs- und Hilflosigkeit bestehen annähernd jeden Tag und für die meiste Zeit des Tages.

Interessenverlust und die völlige Unfähigkeit zur Freude sind Kernaspekte für die Diagnose. Das bedeutet praktisch: Ein vorher umtriebiger Mensch kann seine Arbeit nicht mehr bewältigen; blockt alles ab, was bisher mit Lust und Genuss verbunden war, wird bewegungsarm, ruhig bis einsilbig – und zieht sich ins Bett zurück. Statt nachzudenken muss er grübeln. Statt sich zu erholen, ermüdet er durch ständige Zweifel an sich und der Welt. Hinzu kommen Appetit- und Schlaflosigkeit oder das Bedürfnis nach „Dauerschlaf“.

Schwer Erkrankte reagieren und sprechen nur sehr zögernd, antworten nicht auf gestellte Fragen, Gestik und Mimik wirken starr. Sie können nicht einmal mehr weinen, sie empfinden eine unendliche innere Leere. Gedanken an den Tod, Ideen von Selbsttötung, entsprechende Pläne und Versuche können stark variieren.

40% bis 70% aller Suizide haben ihre Ursache
in einer Depression 

Verpflechtungen entwirren

Auf Familie und Freunde kann sich eine Depression verheerend auswirken. Viele stimmt die Hilflosigkeit des Kranken wütend und gereizt. Denn sie ahnen nichts von dem, was er erträgt. Das wiederum eint sie mit vielen anderen: In der Öffentlichkeit werden depressive Störungen in ihrer Bedeutung noch immer unterschätzt, werden die Betroffenen noch immer stigmatisiert, gelten Depressionen noch immer auch als Symbol für Mimosenhaftigkeit, Disziplinlosigkeit und Scheitern.

Die Erkenntnisse und Erfahrungen der letzten Jahre bilden eine andere Realität ab. In Deutschland haben Depressionen 2013 bundesweit mehr als 31 Millionen Fehltage verursacht.[2] Von einer unipolaren Depression waren innerhalb der letzten 12 Monate etwa 11% der Frauen und 5% der Männer im Alter zwischen 18 und 79 betroffen.[3] Zusammen mit den Angsterkrankungen verursacht die unipolare Depression die meisten Lebensjahre mit Behinderung (disability-adjusted life years, DALY). [4]

Interessant werden diese und weitere Zahlen immer nur und dann nur kurzfristig, wenn sich eine Person des gesellschaftlichen Lebens das Leben nimmt. An dieser gefürchteten Folge einer schweren Depression sterben schätzungsweise 15%; insgesamt gehen 40% bis 70% aller Suizide auf eine Depression zurück.[2]

Um eine Depression zu verstehen, sollten die engen Verpflechtungen zwischen Körper und Kopf – zwischen Neurotransmitterstörungen, erlernten Verhaltensmustern, Lebenserfahrungen, Lebensbedingungen und Lebensgeschichte entwirrt werden. Der portugiesische Neurologe und Psychologe Prof. António R. Damásio, University of Southern California, hat es vor langer Zeit so zusammengefasst: „Bei der Depression atmet die Seele durch den Körper.“

Entscheidend ist das Zusammenspiel von biologischen und sozialen Mechanismen, die Megafaktoren heißen Vulnerabilität – Verletzbarkeit der Psyche – und Stress: Im Zusammenspiel von sozialen und biologischen Mechanismen kommt es zu Störungen in verschiedenen neuronalen Netzwerken.

Vulnerabilität lässt sich auch mit Dünnhäutigkeit übersetzen: Die Haut wird durchlässig, die Seele empfindsam, die Stressverarbeitung gestört. Die Zusammenhänge werden in der Psychiatrie unter dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell zusammengefasst. Als positives Gegenstück zur Vulnerabilität wird übrigens die Resilienz betrachtet.

Viele Menschen wissen einfach nicht mehr,
wozu sie da sind

Uwe Böschemeyer

Äußere Ereignisse

Auslöser im Allgemeinen sind zumeist äußere Ereignisse – Situationen, in denen sich Aufgaben, Inhalte, Ziele ändern: unerfüllte Liebe, Familienkonflikte, Scheidung, Berufsstress, Arbeitslosigkeit und in der Folge soziale Isolation, Einsamkeit.

Im Besonderen sind die Lebenssituationen, in denen Depressionen gehäuft auftreten, je nach Geschlecht unterschiedlich. Während Frauen häufig im Rahmen von Belastungen im sozialen Umfeld und engen Beziehungen erkranken, reagieren Männer eher auf reale oder phantasierte Bedrohung ihres Status.[5]

Die „typischen“ männlichen Patienten sind die im Beruf oder finanziell unter Druck Geratenen: Diese Männer empfinden begrenzte berufliche Aufstiegschancen, eine Entlassung, den Renteneintritt oder eine Scheidung als persönliche Kränkung. Es mangelt ihnen an der Fähigkeit, mit negativen Gefühlen adäquat umzugehen.

In einigen Fällen lassen sich organische Ursachen festmachen: Stoffwechselkrankheiten (Diabetes), degenerative Erkrankungen (Demenz), Vergiftungen oder Drogenmissbrauch.

Zu den unabhängigen Risikofaktoren, die für das Auftreten und Fortbestehen von depressiven Störungen im Alter eine zentrale Rolle spielen, haben niederländische Forscher von der Universität Groningen 2006 den Neurotizismus ermittelt.[6]

Der Begriff bezeichnet nach der Definition des Psychologen Hans Eysenck eine der drei grundlegenden Persönlichkeitsdimensionen eines Menschen – Psychotizismus vs. Impulskontrolle; Extraversion vs. Introversion;  Neurotizismus vs. Stabilität – und ist u. a. charakterisiert durch emotionale Labilität, geringe Selbstachtung, Ängstlichkeit, häufige psychosomatische Symptome (z. B. Kopfschmerzen, Magenbeschwerden, Schwindel), Schüchternheit und Gehemmtheit.

„Viele Menschen wissen einfach nicht mehr, wozu sie da sind,“ hat der Theologe und Existenzanalytiker Prof. Dr. Uwe Böschemeyer, Lüneburg, festgestellt.[7] „Das Leben ist zu vielfältig geworden um es zu überschauen. Es überbeansprucht die Menschen. Diese Überbeanspruchung führt zu einem Verlust an Tiefe.“

Suchtverhalten ist oft
als männliche Selbstmedikation zu verstehen

Thomas Gärtner

Bei Männern unterdiagnostiziert

Depressionen gelten eher als weibliche Erkrankung mit einem Verhältnis 2 bis 3 Frauen zu einem Mann.[8] Doch die Suizidrate der Männer ist nahezu weltweit zwei- bis dreimal höher – und ein wichtiger Grund sind Depressionen.[8] Männer leiden unter seelischen Belastungen genauso wie Frauen. Nur sprechen sie nicht darüber.

„Wahrscheinlich sind Depressionen bei Männern stark unterdiagnostiziert,“ hat Dr. Thomas Gärtner, Chefarzt der Schön Klinik Bad Arolsen, Ende 2009 festgestellt.[4] Daran hat sich wenig geändert. „Dies liegt zum Teil daran, dass Männer deutlich seltener Hilfe in Anspruch nehmen. Im Wesentlichen aber hängt es damit zusammen, dass sie ihre Probleme selbst lösen wollen.“

In der Tat scheinen Männer Depressionen anders zu bewältigen, sie verbergen sie eher hinter Beschreibungen wie „Persönlichkeitsproblem“ oder „Ich trinke im Moment zu viel“. Interessant ist ein Blick in Kulturkreise, in denen Alkohol verpönt ist: Dort sind Männer und Frauen gleich oft depressiv.

„Suchtverhalten ist oft als eine männliche Selbstmedikation zu verstehen,“ so Gärtner. „Bei Männern wird ein deutlich höheres Risiko beobachtet, eine Abhängigkeitserkrankung zu entwickeln. Sucht maskiert häufig eine Depression.“

Frauen fordern durch geäußerte Hilflosigkeit Hilfe von ihrer Umwelt ein, Männer dagegen verstummen
Manfred Wolfersdorf

Tödliches Schweigen

Depressionen werden bei Männern auch deshalb übersehen, weil sich die Erkrankung bei ihnen anders äußert. Während depressiv erkrankte Frauen eher zu Grübelzwang, übermäßigen Sorgen und Klagsamkeit neigen, tendieren Männer laut Prof. Dr. Manfred Wolfersdorf, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik am Bezirkskrankenhaus Bayreuth, zum Rückzug, zu kompensatorischem Suchtverhalten sowie zu sportlichen Exzessen, z. B. Extremsport, aber auch zu Impulsdurchbrüchen mit Auto- und Fremdaggression und Suizidalität.[8]

Bei der Suizidalität neigen depressive Männer laut Wolfersdorf eher zu „einsamen Suizidhandlungen“, die mit höherer Impulsivität und Aggressivität einhergehen können. Eine besondere Gefährdung liege beim Scheitern des eigenen Selbstkonzepts und Verlust der Fremdwertschätzung durch die Gesellschaft vor. Das habe auch Folgen für die Krankheitsbewältigung: Frauen fordern durch geäußerte Hilflosigkeit Hilfe von ihrer Umwelt ein, Männer dagegen verstummen.

Ein Schweigen, das tödlich sein kann, da bei dieser Konstellation einer Suizidprävention naturgemäß enge Grenzen gesetzt sind. Der Suizid ist dann oft als ein letzter, vermeintlich selbstbestimmter Lösungsversuch zu verstehen.

Vergiss Deine perfekte Darbietung.
In allem ist ein Riss, das ist die Stelle,
durch die das Licht hineinkommt

Leonard Cohen

Zum Thema


Fighting Depression Online: Fideo.de informiert junge Menschen

 

1 Ledford, Heidi: Nature 2o14. 515: 182-184. DOI: 10.1038/515182a

2 DGPPN: Fehltage aufgrund von psychischen Erkrankungen – neue Versorgungsansätze unverzichtbar. Pressestatement Nr. 2 | 28.01.2015

3 Robert Koch-Institut (Hrsg): Depression. Faktenblatt zu GEDA 2012: Ergebnisse der Studie »Gesundheit in Deutschland aktuell 2012«. Berlin, Stand: 25.10.2014. www.rki.de/geda

4 Gesundheitswirtschaftskongress, 24. bis 25. September 2013, Hamburg. Der Psychiatrieboom: Mit neuen Konzepten punkten. 25.9.2013

5 Medizinisch-Psychosomatische Klinik Bad Arolsen/Schön Kliniken; Presseinformation, 18.11.2009

6 de Jonge P et al., Psychosomatics 2006; 47(1): 33-42. DOI:10.1176/appi.psy.47.1.3

7 Hörbst G, Leben auf der Überholspur. HA, 10/2000

8 Wolfersdorf M et al., Blickpunkt der Mann 2009; 7(4): 8-14