Mehr wie, weniger was: „Es ist sehr ernüchternd, dass nur 15 Prozent der Worte wirksam sind. Viel wichtiger ist der Tonfall und wie das Gesagte über die nonverbalen Signale der Mimik und Gestik begleitet werden.“

 

 

Vier Jahre ist es her, dass der Psychiater, Psychotherapeut und Schmerztherapeut Dr. Claus Derra aus Bad Mergentheim sich auf dem Deutschen Schmerzkongress mit dem Aspekt „Sprechen statt Stechen“ bei Schmerz beschäftigt hat.〈1〉„Aus der Placebo- und Noceboforschung wissen wir, dass geringe Zuwendung bei der Chronifizierung von Schmerzen eine große Rolle spielt”, sagte er seinerzeit.

An der Wichtigkeit dieser Thematik hat sich bis heute nichts geändert. Oder doch, Kommunikationsdefizite auch in der Medizin und allgemein in Gesundheitsberufen gehen inzwischen als Binsenweisheit durch. Leider ändert das nichts daran, dass das Ganze noch brisanter geworden ist und zumindest mitverantwortlich für fürchterliche Versäumnisse und folgenintensive Fehler. Und es gilt natürlich nicht nur für den Schmerz.

Da aber gerade in der psychologischen Schmerztherapie viele Arbeiten untersucht haben, wie „sprechende Medizin“ und psychotherapeutisches Handeln neurobiologisch wirken und wie Gehirn und Psyche die funktionellen Regelkreise im Gesamtorganismus beeinflussen, bleibt der Text bei dem Schwerpunkt und hat dennoch eine gewisse Allgemeingültigkeit.

Empathie verändert die Schmerzmatrix im Gehirn

2011 hatte eine in Science veröffentlichte Studie für größeres Interesse gesorgt, weil erstmals gezeigt werden konnte, dass Schmerz und Einsamkeit in der Großhirnrinde den gleichen Abschnitt des Schmerznetzwerks aktivieren – den anterioren Gyrus cinguli (ACC).〈2〉Der ACC als Teil des Limbischen Systems sorgt jedoch nicht für die Wahrnehmung von Schmerz, sondern regelt die emotionale Reaktion auf Schmerz. 

„Damit lassen sich eine Reihe bekannter bio-psycho-sozialer Einflussfaktoren erklären, die mit sozialem Rückzug und dem Erleben von Einsamkeit einhergehen – und mit somatischen Effekten im Sinne verschiedener Schmerzen“, so Derra. Beispielsweise würden Faktoren wie Ängstlichkeit, Depressivität und die Neigung zum Katastrophisieren die Tendenz zum sozialen Rückzug und zur Chronifizierung verstärken – und den Schmerzmittelgebrauch erhöhen. 

Die Studienautoren um Prof. Naomi Eisenberger, Direktorin des Department of Psychology an der University of California Los Angeles, haben seinerzeit geschrieben: „Wenn man die Dinge so betrachtet, leuchtet es unmittelbar ein, dass soziale Wärme und Unterstützung durch Bezugspersonen somatische Schmerzen lindern können.“ 

Mit anderen Worten: Empathie und Psychoedukation haben im Rahmen der gezielten ganzheitlichen und wenig invasiven Ansätze der psychologischen Schmerztherapie ein zusätzlich erhebliches Potenzial, die Schmerzmatrix im Gehirn zu verändern. 

 

Die Kunst des Sprechens ist es, dass vieles von dem,
was dem Patienten helfen kann,
sich auch mit seinen Überzeugungen treffen muss.
Dr. Claus Derra

 

„Schon die reine Informationsvermittlung zum Krankheitsmodell und das Darstellen der therapeutischen Möglichkeiten stellen eine Bereicherung der psychologischen Schmerztherapie dar, da man sich hier die Erwartungen zunutze macht, die Patienten an ihre Ärzte und Therapien haben, um die Compliance und damit die Behandlungsergebnisse signifikant zu beeinflussen“, hat Dr. Regine Klinger gesagt, Psychologische Leiterin des Bereichs Schmerzmedizin und Schmerzpsychologie am Zentrum für Anästhesiologie und Intensivmedizin des Universitätsklinikums Eppendorf in Hamburg (UKE).〈3〉 

Da das im positiven (Placeboeffekt) wie im negativen (Noceboeffekt) Sinne funktioniert und immer an die Vorerfahrungen der Patienten mit Therapien und Therapeuten gekoppelt ist, kommt es weniger auf das Was an, denn auf das Wie. 

„Es ist sehr ernüchternd, dass nur 15 Prozent der Worte wirksam sind“, sagte Derra. Viel wichtiger sei der Tonfall (35%) und wie das Gesagte über die nonverbalen Signale der Mimik und Gestik begleitet werden (50%). „Wir könnten eigentlich aufhören so viel zu reden, denn die Metakommunikation spielt die wesentliche Rolle.“ 

Erlebnis- und Gefühlswelten erfassen

Bereits der Großmeister der Kommunikationsforschung, Prof. Dr. Paul Watzlawik (1921-2007), hatte im kalifornischen Palo Alto in den 1990er-Jahren postuliert: „Man kann nicht nicht kommunizieren.“ Und: „Zwischenmenschliche Kommunikationsabläufe sind entweder symmetrisch oder komplementär, je nachdem, ob die Beziehung zwischen Partnern auf Gleichheit oder Unterschiedlichkeit beruht.“ 

Derra hält deshalb einige basale kommunikative Fähigkeiten für wichtig, die ein Therapeut/Arzt haben sollte. Dazu gehört 

_ das Vermitteln von Informationen, die genau auf den Patienten zugeschnitten sind,

_ sich vergewissern, was der Patient verstanden hat,

_ so wirken, dass eine maximale Wahrscheinlichkeit besteht, dass der Patient einmal getroffene Vereinbarungen über therapeutisches Vorgehen und Lebensstiländerungen ein- und beibehält.

„Wir sind hier im Bereich der Verhaltensänderungen. Den meisten Patienten kann erklärt und auch zugetraut werden, dass und wie sie eigene Kontrollstrategien – psychologische schmerztherapeutische Selbstkontrollstrategien – erlernen können, um das Endorphinsystem zu beeinflussen“, so Derra. Zusätzlich können schmerzlindernde Behandlungseffekte über gezielte Fokussierungsmaßnahmen oder selektive Aufmerksamkeitslenkung bewusster gemacht werden.

Die Kunst des Sprechens sei es, dass vieles von dem, was dem Patienten helfen kann, sich auch mit seinen Überzeugungen treffen müsse. Zu dem Zweck müsse man ihn erreichen. Die wesentlichen Funktionen des diagnostischen Gesprächs liegen neben dem Erfahren der krankheitsbezogenen somatischen und psychosozialen Informationen deshalb im Erfassen seiner Erlebnis- und Gefühlswelten – im Erkennen seiner Persönlichkeitsstrukturen, Defizite und Ressourcen, des Umgangs mit der Krankheit, der Sorgen, Nöte und Befürchtungen. Grundvoraussetzung in diesem Prozess ist das aktive Zuhören, die ärztliche Urtugend.

„Ich gehe sogar so weit zu sagen, dass aktives Zuhören die Medizin der Zukunft sein wird, sonst wird keine Medizin mehr sein“, sagt Prof. Dr. Gian Domenico Borasio, Palliativmediziner am Universitätsspital in Lausanne.〈4〉

Grenzen des Sprechens 

Grenzen des Sprechens werden bei schichtspezifischen Verständnis- und Verständigungsproblemen erreicht: „16 Prozent der Schmerzpatienten haben einen Sprachschatz unter Hauptschulniveau“, so Derra. Als weitere Handicaps auf Seiten der Patienten nannte der ehemalige Ärztliche Direktor des Reha-Zentrums in Bad Mergentheim mangelnde Motivation, Misstrauen in die Kompetenz des Therapeuten, Ideologien und eine insgesamt negative Erwartungshaltung: „Noceboeffekte führen dazu, dass eine wirksame Therapie nicht besser hilft als Zuckerwatte.“ Verstärkt würden diese Effekte seitens der Behandler u. a. durch einen schlechten Ruf und schlechte Informationsvermittlung, fehlende Empathie, Ideologien, Mangel an Zeit und Interesse. 

Die Tücken der „sprechenden Medizin“ hat der Verhaltensforscher Konrad Lorenz optimal subsummiert: „Gesagt heißt nicht immer gesagt, gesagt heißt nicht immer gehört, gehört heißt nicht immer verstanden, verstanden heißt nicht immer einverstanden, einverstanden heißt nicht immer angewendet, angewendet heißt nicht immer beibehalten.“ 

 

Noceboeffekte führen dazu, dass eine wirksame Therapie
 nicht besser hilft als Zuckerwatte.
Dr. Claus Derra

 

Quellen

---

1   Deutscher Schmerzkongress 2013. 23. bis 26. Oktober 2013, Hamburg Derra C: RF6

2   Eisenberger N, et al: Proc Natl Acad Sci. 2011; 108(28):11721-1126
http://dx.doi.org/10.1073/pnas.1108239108 

3   Deutscher Schmerzkongress: Eröffnungspressekonferenz, 23. Oktober 2013

4  Sterben verboten? Wie Hightech-Medizin den Tod verändert. Das Erste | ARD, 11. Dezember 2o17